常に検証可能なデータを求める文化に向かって

下の文章は、　厚生労働省　医政局総務課宛に「終末医療に関するガイドラインへの意見として投稿したものである 。

終末期医療についての患者の意思による医療指示書の確認について。

 終末期医療の設計は、患者本人の意思をどのようにして確認し要望を実現するかの問題であり、家族の意向は二次的であり、場合によっては家族の意向は患者の意思に反する場合が生ずる。これは、危険率の大きい手術や、臓器移植の場合のインフォームドコンセントとその確認とは本質的に異なるものである。

 終末期医療には以下の二つの異質な医療行為を含む。 

１．　　苦痛緩和の医療と人生最後の質を上げるための医学的援助に限る場合。

２．           過剰な生命維持装置装着の拒否や、人工的な栄養補給・水分補給を行わないとの要望がある場合の対応。

 この二つには社会的に混同出来ない基本的な違いがある。

１．の場合には患者本人の希望であり、その意向に沿うのが当然であり、本人以外の関係者に異論は生じないと思われる。

２．の場合は言い換えれば、医療技術的には生命を長引かせる可能性がある場合においてそれを行わなく、結果的に生命を短縮する行為である。この場合には、家族の意向と反する場合や、家族間で意見の食い違いが起こったり、相続権者にとっては利害関係が生ずる可能性も生ずる。

 したがって、終末期医療指示書を必要とするならば、

終末期医療指示書に関する患者の意思の確認には、患者と利害関係の生じない第三者の確認がもっとも患者の要望を忠実に証明する方法である。

 ただし一例として、国内のある公立病院のガイドラインの例を見ると

過剰な延命資料を拒否する申し出

私は、現在の私自身の病状を十分に認識し、過剰な延命治療を拒否する申し出をいたします。

署名：　　患者氏名、　家族代表氏名（患者との続柄）

 蘇生処置を行わない要望書

私は、現在の病状を十分に認識し、家族とも話し合って、最期の時にも無意味な蘇生処置が行われずに、自然な死が迎えられますよう要望いたします。

署名：　　患者氏名、　家族代表者氏名（患者との続柄）

 となっていて、何れも、家族の署名を要求している。このような場合、医療機関側にとっては以下のような困難に直面する。

家族代表としての署名者の法律的な有効性。

              家族代表の認定を誰が行うか（当事者の申請で有効か）

民事上の問題

　　　　　　生命を短縮する可能性のあることから相続権者間の争いに巻き込まれる可能性が考えられる。

 以上の困難を避ける最も問題の少ない解決策としての提案は、

遺書（遺言）と同じような法的拘束力のある　「死亡選択遺書」として法制定を確立する。

その場合には、患者本人の自筆ならば、必ずしも、弁護士や司法書士、第三者の署名が無くても有効とすることが出来る。

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アメリカの実例　

Living will、　　Treatment directive、　死亡選択遺書（Babylon辞書による）

この事項は、アメリカでは州法のカテゴリーであり、現在法律的に明確な州とそうでない州がある。

 現行の２,３の州政府の書式に共通するのは、具体的にリストアップされた条件にマークする方式である。

表示項目は、終末期の場合と植物人間の場合に分けてそれぞれの場合について、延命方法としての生命維持装置の装着可否と、栄養補給チューブや、人工的な水分補給のプロセスの実行拒否についての意思確認をするものである。

この書式には2名の証人の署名が必要である。

証人資格

ウイスコンシン、テキサス州の州が決めている書式では、

証人は本人と血縁関係や夫婦、遺産の分与権やどのような法律的制限をも持たない人物であること。Wisconsin

証人のうち一人は治療計画をした主治医でなく、本人と血縁関係。夫婦でないこと、遺産分与権や財産請求権が無いこと。本人と関係のある医療関係者やヘルスケアーなどの管理職、雇用者でないこと。　　Texas

ジョンズ・ホプキンス病院の書式

特に資格条件無し　　　Johns Hopkins Medicine１０月３１日　２００６