常に検証可能なデータを求める文化に向かって

使用しているエアーコンディショナーは日立据え置き型空冷ヒートポンプで、エアーダクトで送風、家屋内を循環させるものである。

下のグラフは、エアコンが不調になった日のもので、３１日午後２時過ぎ冷房機能が停止し送風のみとなった。家屋内温度（グラフの中段）は上昇を始め午後4時には28℃を超えた、日付が変わるころには３０℃までになった、翌日２時過ぎ一時冷房が回復したがすぐに停止、結局早朝５時直前になってやっと正常に回復、8時過ぎに設定温度に復旧した。原因は冷媒の循環に問題があったように見えるが原因不明。

下のグラフは、この日夕方8時から翌日正午までの私の脈拍数と脈圧（収取期血圧と拡張期血圧の差）のABPM（自動血圧モニター）記録である。高温時ストレスが大きかったことが分かる。

この日、睡眠時間の解析値（エプソン・パルセンス）ではわずか２時間弱しか眠れていない。

14時間余り28℃を超えた居住環境は，健康に負担がかかっていたことが分かる。

比較のため、エアーコンデショナーが正常に働いているときの外気温と室内温度の記録グラフを下に示す。この日外気温は（上段）４０℃近くま上がっていた、家屋内では寝室（中段）と家屋内を巡回して戻った室内機吸気温度（下段）を示す。

温度設定２３℃の場合で、家屋内を代表する寝室の温度（中段）は２１℃～２５℃±４℃の変動範囲に保たれていることが分かる。

百日紅

夾竹桃の壁　生垣

医師、医療研究者向けの専門書籍、この種の情報の多くはインターネットで無料で配布されているものも多い。また、国際的に信頼され流通している出版社の学会誌記事の要約を閲覧することができるインターネット・サイトもある。下の画像は臨床医向けテキストの一例。

学会に所属していなくても、あるいは大学病院の図書館の閲覧権がない個人でも、信頼できる先端の医療情報がインターネットでかなり入手できる。

専門的な医学教育を受けていないものがこれらの資料を見てすべて理解できるわけではなく、また、診断、治療、医薬の処方等ができるわけではないが。それだからと言って主治医に盲目的に頼って良いことにもならない。

エビデンスによる医療と言われて久しいが、高齢者の慢性的な疾患では、微妙な変調のデータに特化した検査が行われる診療体制が整ったとはいえず、また、患者が的確に症状を医師に告げる能力があるとは限らない。

医学書を読むにつれ、薬効に確定的な結果が得られる薬剤は少なく、注意深く比較された統計的結果で初めてその有効性が認められたものが多いことが分かる。また一般に、副作用の確率は小さいとはいえ一律に起こるものでもない。特に日本では、高齢者の薬物有害事象のデータ報告が乏しく海外の文献に頼っているという。〔安全な薬物療法ガイドラインp25,日本老年医学会編〕

クリックして20170808_01.pdfにアクセス

このガイドラインは内外１万件余りの主要学会誌の採択論文を参照した膨大な作業によりまとめられたものであるp8.表。

高齢者の薬物有害事象は，１年当たり１０％から２０％にもなるという、その原因は、診療上の要因：多剤併用、長期服用、誤診に基づく誤投与等。また、患者側の要因：薬物動態の加齢変化、アドヒアランス低下、誤服用等、Ⅱ章。

このガイドブックでは、末尾ではあるがこのような薬物有害事象の回避に関する薬剤師の役割が提唱されている４章15。例えば、一般的に目立つ，漫然と繰り返し処方されている薬を薬剤師が見直すことである。しかし、日本の医療環境では絶対権力を持つ医師に対しこれは現実的には難しいであろう。

医療の公的皆保険の日本では、保健請求データの蓄積が多くあるはずで、この膨大なデータを使って保険支払い団体によるAI介入システムの構築は現実的であろう。

外国の例では、薬剤師がコンピュータシステムによって処方の見直しを行い、医師に適正化のための情報を提供した大規模調査研究では、２４％の処方が変更されたという研究がある。JAMA1998:280(14).　22の引用文献から。

高齢者のアドヒアランスの向上も重要な医療行為の要素であり、処方の簡素化や服用指導など薬剤師の関与が成果を上げている実例がある。

多剤併用に関する研究では、薬剤師の介入が成果を上げている結果が多く報告されているが、薬剤師が薬剤を販売することで報酬を得る社会システムでは、製薬会社とともに現実的な営利問題も抱えることが危惧される。

現在、医療関係者でなく、また医学学会員でもなくてもインターネットによりエビデンスに基づく医療成果や、国際的に高く評価されている研究論文が読める環境になってきている。時間が十分にある高齢者は自分自身の健康を守る知的作業を試みては？

口腔外科での抜歯予約日、出発準備から運転による移動、待合室での待ち時間、処置を受けている間、病院内での移動、会計待ち時間中や服用薬受領、帰宅移動、自宅での安静後通常の生活に戻るまで。この間９時間余りABPM（自由時間血圧モニター）による５分毎の測定記録を時系列グラフにしてみた。

収縮期血圧（黒●）、脈圧（青●　収縮期血圧ー拡張期血圧）は左スケール。脈拍数（赤●）、右スケールに重ねた。

脈拍数・血圧は待合室の段階ですでに術中と同等の上昇、抜歯が終わり院内手続き中は脈拍数は依然として高いが血圧は通常に向けて徐々に下降、自宅安静中は安定している。脈圧は術中の上昇が見られるようだ。

治療中はもちろん、痛みへの不安、治療後の病院内移動と各種手続き、患者にとってストレスが大きいことが分かる。

総合病院の各診療科の待合室に設置されている左の画像のような自動血圧計測器。この測定値と携帯型血圧測定器（ABPM)による同時測定値を比較してみた。

自動血圧測定器の値は診療室での医師による測定値より高く出る経験をしている人は少なくない様に思う。

右画像のContec製ABPM50測定器で同時測定をして比べてみた。測定は異なった場所に設置されている二つのメーカーの幾つかの自動血圧計による異なった日時のものである。

このグラフでは、両者の収縮期血圧差を大きい順に並べ見やすくした。明らかに自動血圧計による測定値はABPMより収縮期、拡張期共に高く、その差は平均１２mmHg、最大値２０ｍｍHg程度までにもなった。

ここで用いたABPMはアメリカのFDAでテストされアメリカで発売されているものである（中国製）。

このABPMの値が正しい保証はないが、テストした自動血圧測定器の血圧値がすべて高く出ることは統計的に見れば明らかである。

これらの自動血圧計は医療器具ではなく健康器具でとして認可官庁が違うというのかもしれないが、血圧ガイドブックの健康判断を根拠とすると正常な範囲の血圧の人も高血圧症に分類される確率が多くなる。これらの計測器は、医師の診断を受けるための警告であり、健康判断機器ではないといえるかもしれないが。そのような説明表示はされていない。

１０年以上朝8mg、夜4mg飲み続けてきた血圧降下剤ブロプレス（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗剤）最近平均収縮期血圧が130mmHg以下に下がってきたので服用を中止してみた。まず最初に夜の服用を中止、以後血圧は上昇気味であったが130mmHgをわずか超えたところで止まったように見えたので朝の8mg服用も中止し様子を見た。血圧の上昇はあまり激しく起こらないのでブロプレスの服用を全部中止し以後３か月弱、平均血圧132mmHgで安定している。

更に、予期していなかった効果として､頻発していた突発性心房細動が起こらなくなった。その様子を下のグラフに示す。グラフ上部のバーは服用薬の継続状態を表す。

ブロプレス（オレンジ色バー）中止後、心房細動が起こっていない。本当かどうかはもう少し期間が必要と思うが。

ABPMで血圧をモニターを始めた2015年１０月からの脈拍変化かは、高齢に向かって突発性心房細動（上のグラフで心拍数120bpm以上）が頻繁になってきたように見える。高齢に伴う不整脈増加の一般的な症状と思っていたが、これが止まったことは意外でありしかし喜ばしい結果でもある。

ブロプレスの服用量と平均収縮期血圧の統計を見たものが下表である。

ブロプレス12mg/日の服用時に比べて、服用を止めてからの収縮期血圧上昇は7mmHg程度がみられるが、日本のガイドライン高血圧判断閾値140mmHgはクリアーしている。最近改定されたヨーロッパガイドライン（130mmHg）と同等程度である。私の場合、ブロプレスの服用無しでも降圧目標を達成しているみてよいだろう。

最近まで処方されていたCa拮抗剤、ベニジピン（作用部位L,T,N型）とアムロジピン（L型）が重複しているように見えるのでこの２剤を比較しできれば１剤にできないか試してみる。

どの薬品の添付資料にも医師の許可なしに服用を止めないよう注意書きがあるが、自覚症状の希薄な突発性心房細動や短時間変動の激しい血圧、２週あるいは４週置きの診療室聴診や血圧測定では発見の可能性は少ない。どの薬剤が治療に効果があったかの評価無しに継続して併用処方されているのが実情のように思われる。

７月１７日、岐阜市では最高外気温が４０℃近くまで上がった。空冷ヒートポンプ式インバーター制御22.4kW、住居内空気ダクトによる床置循環式エアコン（日立）で常時運転をしている。空調設計時には２４時間３０℃以上の外気温が続くような猛暑は考えていなかった。

運転状況は常時モニターしていて、この日の運転状況のグラフは下図のようで、室温の最高値は２５℃以下には保つことは実現できている。運転設定温度は２３．５℃。

グラフは上から３行が３相２００V電源の電流、細かいひげのような電流変化は２００V３相調理器のものである。続いて家庭電力単層３線式の中性線から両側の１００V線電流。

下から上に３行目が室外機の吸気外気温、２行目が室内気温、最下行は室内機の吸気温度である。家屋内の温度を２６℃から２２℃に保つことはできている。

今年の冬には一日中氷点下の日があり、暖房運転の能力不足で室温が１８℃以下に下がり夜中に設置温度の警報音で起こされたことがある。設計時には思いもよらない荒っぽい天候変化を実感している。

毎年やってくる我が家の燕、今年新しく作った巣で育った５兄弟。

７月１２日　巣の中の５兄弟

７月１４日　いつの間にか２羽飛び立ったか？　残り３羽。

７月１５日　残り３羽も近くの電線に親と？

飛び立ちの練習か？