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高齢者の多剤投与 治療効果は単純加算となることはないが肝臓・腎臓負担は合計になるのでは?

2018/06/28

高齢患者では、血圧降下剤、心臓関連の予防薬、血液抗凝固剤等、その他QOLに対する緩和など、どうしても多数の服用薬を処方されることが多くなる。個々の薬剤の添付書類には肝機能検査や高齢者に対する使用量の注意等見記載されているが多剤服用時の総合的な肝臓負担や腎臓負担の程度を知る方法がない。通常これらの薬剤は肝臓で代謝され、多剤服用の場合これらの代謝は合計になるであろう。

薬効については、必ずしも単純加算ではなく、無効の場合や悪くすれば相乗的な副作用も考えられる。

定期的に血液検査で肝機能や腎機能を監視すればよいのかもしれないがそれらのシステムが義務付けされているようにも見えない。

これらの複合効果は主治医の主要な臨床知見であるということであろうか?

以下にこれらの疑問に関する資料を探してみた。

「高齢者医薬品適正使用検討会 開催趣旨及び検討課題について」 、 医薬・生活衛生局安全対策課

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000162473.pdf

高齢者の多剤投与の状況

スーパー袋で投与される服用薬 高齢者医療の現状 「飲み残した薬 スーパー袋からはみ出す」 再投稿

2018/06/28

飲み残した薬 スーパー袋からはみ出す

2015/11/01

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恥ずかしいことだが、これは私に処方された循環器・泌尿器科関係の薬の飲み残し。長年整理しないで古いものから無造作に引き出しに放り込んで放置していたものである。一番多い時は1日当たり11種類も処方されていた。

主な原因は、担当医師や診療科が変わる毎に、前の医師が処方した薬を取り消さず、別の薬を追加することも一因である。私は一つの病院だけにかかり、カルテは電子化されていてどの診療科の担当医とも共有している状況にあるにもかかわらずである。

薬によっては、副作用とは言えないまでも、具合が悪いと自覚したものは医師に相談し中止、或は薬剤を変更したものもあるが、服用を休止してみて、血液検査の状況を見たり、家庭血圧の測定値に変化が見られないものは服用を中止したからである。

飲み忘れで残った分も一部あるが、服用を中止したものが大部分である。

どの薬の注意書きにも医師の許可なく勝手にやめるなと書いているが、医師と相談する根拠とするデータが無いものはなんとなく言いそびれということになる。

ABPMのデータを取り始めてこの1か月、服用をやめても変化が見られない3種の循環器系の薬を医師に言って処方を中止してもらったた。

参考記事

高齢者の医薬品使用実態 ブラウンバッグ運動と日本への導入

https://spaceglow.wordpress.com/2015/08/29/%E9%AB%98%E9%BD%A2%E8%80%85%E3%81%AE%E5%8C%BB%E8%96%AC%E5%93%81%E4%BD%BF%E7%94%A8%E5%AE%9F%E6%85%8B%E3%80%80%E3%83%96%E3%83%A9%E3%82%A6%E3%83%B3%E3%83%90%E3%83%83%E3%82%B0%E9%81%8B%E5%8B%95%E3%81%A8/

編集

循環器・泌尿器系で処方される服用薬数と経過 ABPMの記録から

2018/06/27

一人の患者に対し処方される服用薬の数の多さは問題になっている。特に高齢者の場合、循環器内科や泌尿器科にかかっている慢性の症例に対処する場合どうしても長期に継続して服用する薬は多くなる。

下図は私、85歳男性の服用薬と血圧の経過をプロットしたものである。

2015年10月より現在まで2年半余りの血圧の平均値は収縮期126mmHg、拡張期70mmHgで明確な年次変化は見られない。強いて見れば2017年では血圧とその変動も安定し下がっている。最近改定されたアメリカのガイドラインでも目標値を達成している様だ。

そこで長期継続している循環器系薬(ブロプレス12mg/日、ワソラン80mg/日)を3月より中止して血圧の変化を見ている、まだ経過の傾向を見るのには短いが、血圧の緩慢な上昇傾向はみられる。

下のグラフは脈拍の記録で、脈拍数120BPM以上複数まとまって見られる場合は突発性心房細動と診断されている。

統計の結果は下の表のようで

血圧上昇7.7/1.4 mmHg、脈拍数5BPM減少、脈圧6.3 mmHgの上昇といった様で、日本循環器学会の血圧目標値では正常の範囲内と見られる。

経過を見なければならないが、ブロプレス、アムロジピンの中止は続け様と思う。もう少し血圧上昇の余地があるようにも思われる。

血圧の日内変化を統計的に意味のある診療情報として得るには、私のABPMで得られた2年半余りのデータから

2018/06/24

下のグラフは、2015年10月より2018年6月の期間に得たABPM血圧測定結果を日内時刻系列に重ねてプロットしたものである。このグラフでは、血圧測定は毎正時と30分毎に設定しているが、カフを巻きつけた上腕の運動中等で測定エラーが出た場合数分後に自動で再測定をする、また必要に応じ手動計測など定時以外の記録も含まれたものである。

深夜時間帯と昼間活動時間帯での血圧変動の度数分布を取ったものが下のグラフである。

血圧区間を5mmHg毎に分けた場合で、時間帯は深夜が0時から6時未満、昼間活動時間帯を8時より18時までとした場合で時間帯別の総測定回数が両時間帯で等しくなるよう換算した度数分布である。

収縮期血圧分布の分布形状は昼夜ほぼ変わらず夜間は低い方に移動しているように見える。拡張期の血圧分布は異なり、深夜は低い方に広がっている傾向が見られる。

この統計的データから昼夜の平均血圧の違いを正しく識別するために必要な血圧測定回数を推定してみたのが下表である。

計算方法は、ExcelのCONFIDENCE.NORM関数を用い昼夜平均差と等しくなる95%信頼度が得られる測定回数を求めてみた。

昼夜の平均血圧差の少ない傾向の私の場合、この結果は、少なくともABPMでの30分測定間隔で2日間装着したデータの平均値でなければ意味のある診断情報とは言えないこととなる。

 

24時間自由行動下血圧モニター(ABPM)2年半余りの記録から 私の場合

2018/06/22

24時間自由行動下血圧モニター(Contec ABPM50)を用いた血圧・脈拍データ監視を始めてから2年半余りとなった。この測定器はカフ・オシロメトリック法によるものである。

データ取得設定は、原則として30分間隔とし、異常を感じたときは手動で随時測定した。自由行動下の測定ではカフを巻いた上腕の運動中などにより計測に失敗することが多く、その場合は数分後に再測定を自動的に行う様設定されている。このようにして得られたデータは測定日時と共にコンピュータに収録できるものである。

下のグラフは2015年10月記録を始めてからの血圧の時系列プロットである。データの欠落はコンピュータへの収録失敗やカフの故障、旅行中などによるものである。

総平均収縮期血圧は125mmHg、拡張期血圧70mmHgであり。線形回帰直線ではこの2年半余り血圧の平均に傾向がなかったことが分かる。最近変更されたアメリカの高血圧基準をクリアーしている。

平均の周りの個々のデータの分散は下のグラフで見るように、正規分布をしていると判断できる。

脈拍数のヒストグラムは下のグラフの様で、上側に伸びた分布は、生活中稀な心身興奮時の上昇によるものが関係しているとみられる。脈拍数120と140拍/分付近に見られる微増は心房細動を起こした時のものである。

毎回の血圧測定の時間間隔と測定前後の血圧値の差の絶対値平均を見たものが下のグラフである。30分以内ではあまり傾向がみられないことが分かる。

1時間以内の測定間隔データについての血圧変動指数(ARV)を下記の式で求めた場合、

Bkは第k番目の血圧測定値、Wkは前後の測定時間間隔.

ARVの年平均に際立った変化は認められないと判断できる。

この血圧変動が正常であるかどうかを直接比べる文献は見当たらないが、下のグラフにヨーロパで行われた研究のグラフから見る限り特に異常な値ではないようだ。

How Many Measurements Are Needed to Estimate Blood Pressure Variability Without Loss of Prognostic Information?

American Journal of Hypertension、2014 Jan;27(1):46-55

このグラフからは72回以上の測定回数が安定した結果であることを示している。

高血圧治療ガイドライン2014、日本高血圧学会編によると、診療室血圧値、24時間自由行動下血圧(ABPM)、家庭血圧でその値に差があることは知られている。特に診療室血圧と家庭血圧の間に差がある場合、家庭血圧による診断を優先するよう推奨している。

数時間以内では、時間間隔に関係なく毎回の血圧測定値は異なり、その偏差値は大きい。家庭血圧測定の指針第2版、日本高血圧学会編では家庭血圧朝晩2ポイント測定、1か月で60ポイントの血圧情報を診断基準に推奨している。

私の統計量から求めた95%信頼区間は下記のグラフのように推測され、68回の平均値に対する信頼区間は収縮期で±2mmHg、拡張期で±1.5mmHgと高精度で評価されることが分かる。(ExcelのCONFIDENCE.NORM関数より)。

診療室の1回の測定値の信頼度は±16mmHg程度とみられ、1ヶ月毎の診療室血圧測定値による診断がいかに不正確かが分かる。

私の場合、血圧降下剤を処方されていて、この期間中服用薬の変更もあったがその効果がはっきり表れているとは言えない。

日米どちらのガイドラインでも私の血圧は正常値であるが、これらのガイドラインの適用年齢区分が表示されていないので不安ではある。

血圧の変動性は 血圧の高低とは関係なく心臓血管転帰を予測するものであるが、臨床現場では一般的に評価されていない。 アメリカ心臓学会のレビューペーパーより

2018/06/11

血圧(BP)は、行動的、感情的、および環境的要因ならびに内因性心血管制御によって影響される、動的生理学的パラメータです。

24時間血圧モニタリング(ABPM)を使用した研究では、血圧変動(BPV)の初期増加は、心血管イベント/合併症の独立した予測因子であるという証拠を提供しました。

血圧変動の予測能力を向上させる目的で実変動指数(ARV)指数が提案されています。

ここでBPkは測定時系列第k番目の血圧測定値、Nは測定値総数

結論として、現在のエビデンスは、血圧変動の臨床的価値を研究するための有用なアプローチであることを示唆しています。

しかし、現在ARVが24時間BPVの信頼性と再現性のある評価のための最適指標として受け入れられたとしても、方法論的標準化はそれを臨床実践に組み込むための最初のステップに過ぎ増ません。異常なBPVの潜在的な診断閾値を定義するためには、さらなる調査が必要です。

以上は、極端に短縮したこの論文の大綱として私なりに試みたものです。

ここでしかし、私が強調したいのはこのレビュー論文の基礎となる既知の論文調査の作業手順です。自然科学や医学論文では以下のような骨の折れる作業の上で独自の研究結果を提示しなければ価値が認められません。

ただし、このレビューではその具体的な手順をブロック図で表示していたので参照してみました。これは一般的には表示の義務はなく、論理の内容と関連させた参考文献のリストを付記するのが普通です。

このように、学会誌など評価の確定した必須の既知の論文を精査した上で書かれたものが学術論文として認められるものです。

補足

一般的に行われている、2週間あるいは月ごとに診療室で測定される血圧で診断され薬を処方される医療現場の現状は矛盾に満ちたものといえないだろうか?

血圧変動評価の重要性 24時間定時間隔血圧測定(ABPM)で得られた平均変動(ARV)と死亡リスクとの関係

2018/06/07

2週間あるいは1か月毎に診療室で測られる血圧値で判断される血液循環診断は十分であろうか?

How Many Measurements Are Needed to Estimate Blood Pressure Variability Without Loss of Prognostic Information?

American Journal of Hypertension、2014 Jan;27(1):46-55.

予後情報の見落としのない血圧変動の推定に必要な測定回数は?

血圧は短時間でも変動をするものである。診療における予後の推定情報を失うことなく血圧(BP)の短時間実変動(ARV)の平均値を得るに必要な血圧測定回数は80回程度で十分との結論を参照して。

私は、2015年10月以降ABPMによる24時間30分毎の血圧測定を続けている。そこで、この論文に記載されている血圧変動の指標(ARV)と10年後の予後リスクグラフを用いて私の最近のARV値から予後リスクをあてはめてみた。私の最近の血圧・脈拍数時系列と服用薬状況。

ABPMでは定時間隔の測定に設定していても通常の生活活動中に行われるため測定に失敗することが多く再測定になる場合や機器を外すこともあり、測定間隔は変動する。これを軽減するために次式でARVを表す。Wk はk番目とk-1番目の血圧測定時間間隔

私の最近のARV値(1時間以上の長時間間隔データは除外)。長年服用を続けた降圧剤ブロプレス服用中と中止後は下記のようである。

この値を用いてこの論文のリスク推定グラフに書き込んで見た。この程度の差は誤差の範囲内のおそれが考えられるが。

この論文のサンプルは、ヨーロッパ人1254名、主な履歴;43.5%女性、45.4%高血圧、33,7%降圧剤服用中、平均年齢56.6±SD10.4歳。

死亡リスク

心血管系リスク

統計の母集団が私と違い過ぎるので上記グラフの書き込みは一つの遊び程度と見る方が良いと思われるが、今後10年後の死亡率は9~10%程度、心血管系リスクは8~10%程度といったところか。

それよりも、血圧降下剤ブロプレスを中止してから6週間余り、もう少し様子をみる必要があるが今のところリスクが1%ほど少なくなったと見られる。また以後突発性心房細動も起こっていない。

10年余り処方され服用を続けたブロプレス、最近では降圧効果が見られないばかりか副作用のおそれも考えられる。まだ結論には早いが!

いずれにしても、現在の血圧の平均値はアメリカの新しい血圧のガイドラインで見ると正常値である。これは高齢者の私にとって下げすぎのようにも思われる。

 

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