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認知スクリーニングと一般開業医 高齢者運転免許条件に厳しい国スイスの場合 開業医にとって困難な課題で時には長時間の専門的診療を必要とする

2018/04/12

Cognition and driving in older persons

スイスの高齢者運転規制は、70歳以上毎年法律により 一般開業医の医学的評価を必要とする。開業医にとって最も一般的に行われるのは、運転に支障を来す可能性のある病状を特定することである。

しかし、認知症スクリーニング検査(MMSEとCDT)は、グローバルな認知障害を発見するときに有用であるが、残念ながら患者が安全なドライバであるかを認知症の診断からは正確な予測ができない。

高齢者の安全運転はまだ活発な継続研究の分野であり、一般開業医診療室における証拠を根拠とする運転停止を勧めるための既存の評価の欠点はいくつもある。
① 認知症は進行性疾患であるため、継続的観察研究が重要である。しかし、自動車事故はまれな事象であるため、衝突リスクを前向きに調査するためには大規模コホートが必要である。

② ほとんどの研究は、運転シミュレータなどで調査したもので、運転能力と衝突リスクとの相関は現在までに十分に確立されていない

③ 法律は国によって異なり、一様な評価アルゴリズムを定義することが困難になる。さらに、運転する適応度を決定するための認知テストのベースカットオフスコアはない。そのため、臨床医は臨床的印象、徹底した病歴、専門家の助言に基づいて判断する必要がある。

その上;

多くの研究論文による証拠では、社会的規模で見ると、高齢者の運転手は他の道路利用者への衝突リスクを増加させていない。また、若年層に比べて1人あたりの事故数や運転者数も少ない。一方、高齢者個人で見ると、相対的事故のリスクは運転距離あたりでは年齢 とともに増加する。例えば、80歳のドライバは、50歳のドライバと比較して、キロメートルあたりの衝突リスクでは3~4倍の増加がみられる。

また;

公衆衛生的の見地では、多くの高齢者にとって車の運転を止めることは、独立性、移動性、社会的活動と生活の質維持のために非常に強い影響を及ぼすことである。

運転適応の概念は、法律と医学の規範を統合し、安全と移動とのバランスを見出すことを目的とする。公衆衛生上の観点から見ると、この課題は、不必要な無関係の人権制限をすることなく高齢者のリスクが大きいドライバーを早期に特定することである。

このような高齢者の医療評価は、一般開業医にとって困難な課題であり、患者との長時間の専門的診療がしばしば必要となる。しかし、認知障害の性質または重症度が運転時にリスクを増大させるかどうかを判断する方法について、一般開業医に利用可能な証拠に基づいた認知症と運転適応性を評価するスコアはいまだにない。

一般開業医は、法的責任と患者の医療評価の結果、自主的に運転による交通制限をする可能性のある患者の不利益を懸念するジレンマに直面している。

Cognition and driving in older persons.    JT Wagner, T Nef

DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2011.13136
Publication Date: 14.01.2011 .    Swiss Med Wkly. 2011;140:w13136

https://smw.ch/article/doi/smw.2011.13136/

以上がこのレビュー論文を読んで私の理解した大要をまとめたものです。

日本の改正道路交通法では、診断書に「認知症」の欄にチェックがあるだけで警察の免許発行機関が運転を禁止する。科学的分析結果や医師の意見を根拠としない法律。こんな程度の低い人権無視の恥ずかしい法律が成立した背景を求めるべきではないだろうか?

MMSEスコアで判定した認知症診断で運転免許を取り上げる人権に配慮のない 世界の先進国に恥ずかしい改正道路交通法 OECDのレポートに自慢げに報告する警察庁の知性 

2018/04/09

MMSE認知症検査の障害領域と衝突事故リスク

MMSEの評価のために測定された7項目中(場所認識の障害)だけが、将来の衝突事故に関与する可能性が6倍以上高くなった。このことは、MMSEの総評価スコアでなく項目または数値に注目すべきことを意味し、研究者や臨床医にとって有用である可能性がある。個々のMMSEドメインを評価することは、将来の衝突事故関与のための患者のリスクを特定するのに役立つ可能性がある。この研究では、総評価点を含め他の項目については統計上明確な結果は見られなかった。

また、高齢運転者が関与する衝突事故における認知障害のパターンは、無事故のドライバーと異なることが示唆されている。

認知機能検査の一つMMSEは(時間認識、場所認識、登録、注意と計算、過去の記憶、言語、視野狭窄) の関係をそれぞれ評価したものの総スコアで(最高30)で示される。この研究では、ベースライン時の平均年齢77.2歳、1995名中MMSE(スコアー<24)の認知症と診断されたのは46名(2.3%)であった。研究手法は、収集された集団のコーホート(前向き)研究で、ドライバーの将来の集団ベースのサンプルの衝突事故発生率予測研究である。用いた実勢データはアラバマ州公安局の自動車衝突関与のものである。

分析方法は、ポアソン回帰法を用いて計算した。(数件から十数件ほどの少数事象の統計分析で用いる方法)。

位置の認識に困難さがある高齢者ドライバは、他の高齢ドライバーの独立したサンプルでも検証され、同様の結果が観察された。空間方向の障害のみが将来の衝突事故の可能性の高い運転者の識別に役立つ。

US National Library of Medicine
National Institutes of Health

Relationship between areas of cognitive functioning on the Mini-Mental State Examination and crash risk.

Huisingh C , Wadley VG, McGwin G Jr, Owsley C.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867907/

 補足

以上が私の理解した要点を書きだしたものです。

この論文の全文は、PDFファイルで13ページ、計算結果の表4枚を含むもので私には精読するには骨の折れるものです。

このようにMMSEで診断された認知症のベースライン時、位置の認識に困難さがある障害者はわずか4名であり、他の認知領域で診断された認知症が42名であるにもかかわらずMMSE総スコアでは衝突や障害事故の発生率と関連を統計的に確認できなかった。位置認識の欠陥だけが運転事故との関連が認められにも関わらず、診断した医師の意見は求めない「認知症」という言葉だけが診断書に記載されていれば行政が運転免許を取り上げる法律、日本の交通政策の基礎に研究段階にある論文を検討した証拠がみられない、安易な権力行政の独断的横暴のように見えるがどうでしょうか?

別の言い方をすれば、日本の現行免許法は、2000名中4名の衝突事故を起こしやすいと予想される運転者のために42名の安全に運転できる認知症患者から運転免許を取り上げることになり、より危険な歩行や自転車での交通を強要することになる。

参考

自治体公安委員会が要求する認知症診断書とはどんなものか 認知症〇Yes・Noのチェックだけを要求https://spaceglow.wordpress.com/2018/03/31/%e8%87%aa%e6%b2%bb%e4%bd%93%e5%85%ac%e5%ae%89%e5%a7%94%e5%93%a1%e4%bc%9a%e3%81%8c%e8%a6%81%e6%b1%82%e3%81%99%e3%82%8b%e8%aa%8d%e7%9f%a5%e7%97%87%e8%a8%ba%e6%96%ad%e6%9b%b8%e3%81%a8%e3%81%af%e3%81%a9/

キング牧師の暗殺から50年

2018/04/06

あれから50年、私は当時アイダホ州立大学で研究者として大気光の研究と大学院学生の指導に当たっていました。ワシントンDCの春の学会に出席のため飛行機を予約していました。夜、研究室にいたとき航空会社より電話、郊外ダラス空港までは飛ぶが夜間外出禁止令で空港から出られない。昼間に到着する便に変更するかとの問い合わせでした。キング牧師が暗殺されDCにも暴動が起こり一部地域が焼き討ちされた直後でした。

昼に到着する便で行きました。タクシーの運転手は黒人でしたが私と同行した白人の大学院生と何もなかったように応対して居ました。

数日DCに滞在しましたが夜間外出禁止で、ホテルから外に出られず、ホテルのバーは閉鎖、レストランでもアルコール飲料は禁止でした。

下の組み写真は私が撮った当時のアメリカ社会の象徴のような風景、何事も無かったようなホワイトハウス前の旅行者一家の様子と、議事堂前をパトロール、閉鎖された酒屋を守る軍隊、市街は軍隊でいっぱいでした。

1970年代、ベトナム戦争の敗北、アメリカ社会の困難な時代に向かう直前でした。それでもオバマ大統領を持つまでになったアメリカ。今後どんな社会に向かうのだろう。

スピードカメラは道路の安全を守るための基礎データの集積システムであるはず 世界の動向から

2018/04/05

自動速度制御を使用して速度を効果的に削減、世界各国では、自動速度管理システムの有効性を実証しています。

速度と道路衝突頻度断面制御 (平均速度の測定を使用)、あるいはセクションコントロール(道路区間の平均速度の測定)これは比較的新しい測定法であり、単独の点の速度の測定だけでなく非常に効果的であると思われています。

死傷事故を減らすためには、同じ道路を共有する車両間の速度差を減らす行動をとる必要がある。社会的観点から見れば、道路上の実勢平均速度とともに速度差を減少させることによってかなりの安全性が得られます。そのためにはスピードカメラは有効である証拠(イタリアでのデータ分析)があります。

脆弱な道路利用者(歩行者、自転車等)と自動車交通が混在している地域では、合理的な速度制限が30km/hとの研究結果があります。

以上が私の調べた限り今日の世界の共通認識である様に思います。

日本では各所にスピードカメラ(オービス?)を見かけますが、これは高速走行が可能な整備された道路にあり、対人事故の多い住宅地や商業地では見かけません、特に住宅地では速度制限標識もない箇所が多いように思います。まして30km/hの低速道路で50%速度超過(45km/h)速度超過で罰金を課せられた事例はあるでしょうか。人身事故の多い低速道路で速度取り締まり中のオートバイやパトカーを見たことがありません。

名古屋都市高速では制限速度60km/h区間がありカメラもかなり設置されていますが85km/h(40%超過)でもカメラが動作しているようには見られません、実勢の平均速度は75~85km/hのように見えます。後続車から見えにくい防音壁のある曲線道路で規制速度を守ったら追突されそうで危険です。日本のスピードカメラは安全のためでなく、罰金収集機のように見えます。

オービス=自動速度取締機。はあっても道路の実勢速度測定器は無い、これが日本の現実ようだ。

道路の規制速度と走行車両間の速度差の違い 日本の合理的変更の実行例が 紹介されていた

2018/04/04

日本では、実勢速度と法定速度の差を減らす目的で、脆弱な道路利用者が少ない箇所の都市道路では、速度制限が50km/hから60km/hに増加した、堅固な中央分離帯を持つ4車線の道路では60km/hから80km/hに増加し、そのような道路では歩行者、自転車、および原付バイク(脆弱な利用者)の通行を禁止した、

一方、都市の住宅街では60km/hから30km/hに規制速度を減速した。社会的観点から見れば、脆弱な道路利用者と自動車交通が混在している地域では、合理的な速度制限が30km/hである。交差を伴う一般道路では、50km/hが適切である。

このような道路規制速度の適正化により交通事故を減らすことができた。
日本と違い、欧米における郊外の道路は80km/hかそれ以上であったため死傷事故を減らすためには、政府は道路の速度を低下させ、同じ道路を共有する車両間の速度差を減らす行動をとる必要があると提言している。

https://www.itf-oecd.org/sites/default/files/docs/speed-crash-risk.pdf

 

 

イタリアのスピードカメラによる速度監視効果 大幅な事故の減少

2018/04/04

スピードカメラによる速度監視効果

平均速度の明確な減少と速度変動の顕著な減少を示した。A56都市高速道路では、乗用車の平均速度は10%減少し、衝突数は32%減少した。

2004年には900台以上の高速道路網を対象とした計320台のカメラサイトを設置し、2005年12月にはイタリアの高速道路網で速度制御を導入した。

測定の説明と動機
ポイント・ツー・ポイント(P2P)と言われる速度強制の自動化セクション制御は、交通法執行に対する比較的新しいアプローチであり、この技術により、制御区間上の平均速度を超過した車の自動識別と、犯罪報告の自動処理と関連する罰金の自動処理ができる。

上のグラフで見られるカメラ設置前と以後での顕著な違いの一つは速度オーバーの車が減少したことである。速度の85パーセンタイル値は制限速度の5~7km/m程度増しとなった。

設置前では85パーセンタイルの閾値は実に制限速度の20km/hオーバー(100km/h)、制限速度超過の車は55パーほどもあった事がわかる。

システムの最も重要な影響の一つは、速度変動性の著しい低下である。研究区間における乗用車の平均速度の標準偏差は、16.5 km/hから12.2 km/hに減少した(-26%)。夜間には速度の標準偏差の大幅な減少が夜間に観察された(-31.2%)。

https://www.itf-oecd.org/sites/default/files/docs/speed-crash-risk.pdf

補足

私は2003年、2週間ほどかけてレンターカーで、ローマからミラノまで、A1ハイウエイとその周辺の歴史的都市やリゾート地を旅行しました。その経験では当時イタリアは交通事故に無関心な危険な国と実感しました。当時IRTADレポートにもデータは見られなかったように思います。ナポリには行かなかったのでこのA56道路は経験がありません。

私の他のヨーロッパでの運転経験では、スピードカメラで撮られ、オランダとドイツでそれぞれ郊外の道路(制限速度80-90km/h)で、制限速度を10km/h少し超過ししたとして日本まで罰金請求が追いかけて来ました。

イタリアのスピードカメラ設置前のA56スピードオバーの状況は、今日の日本の中央高速西線の状況に酷似しているように思います。

また、高速道路では実勢平均速度からの速度変動(遅い車と高速の車との速度差)は事故の重要要件の一つと思います。

 

根拠を明確にしないで強制する日本の免許更新制度 世界の先進国の慎重な研究の現状と比べて 視力検査関連のレポートの一例より

2018/04/02

Vision screening of older drivers for preventing road traffic injuries and fatalities

Trusted evidence.  Informed decisions. Better health.

信頼できる証拠、意思決定、最も良い健康

高齢者の道路交通事故や死亡防止のための視覚スクリーニング

 高齢者の人口の増加に対する、将来の交通安全政策を設計する際に、運転の制限や停止に関係してくる場合には、特に保健に関連した根拠は重要である。

研究によると、高齢者の運転停止は、うつ病や独立性の喪失などのネガティブな感情的健康管理につながることが示されている。

高齢者の交通事故死亡事故要因が他の年齢層に比べて過大に評価されている証拠:

高齢者は、他の人口集団よりも運転の頻度が低いが、道路交通事故に巻き込まれる可能性が高い統計結果が見られる、この原因はおそらく「低マイレッジ・バイアス」と呼ばれることに起因する。これは、年間運転距離の短い運転者は長距離を運転する運転者と比較して衝突リスクが高くなる現象をいう。さらに、高齢運転者は、都市部や住宅地、商業地域で運転する傾向があり、より複雑で要求の厳しい交通パターンのために、事故が起こりやすい傾向にある。高齢運転者の実勢の年間運転距離や運転場所は、移動度調査では「低マイレージバイアス」の場合に相当する。これまでの高齢運転者の衝突リスク推定値はこの特性を含んだものである。また、高齢者は通常の高齢化に伴う生理学的変化により、交通事故が発生した場合には、重大な傷害や死亡に脆弱であることに留意することも重要である。「身体的虚弱性」

運転に不可欠な視覚機能の要素:

安全に必要な視覚、視力,静的視力,動的視力,視野,視覚注位,立体知覚,コントラスト感受性である。これらの指標は通常、免許認可機関によって十分に評価されていない。しかし、許認可試験を通過するために必要な現在のビジョン・スクリーニング規制によるカットオフ値は国によって異なり、証拠に基づいて検証されたツールを開発する明確な必要性がある。そのためには、実証可能な根拠に基づいて検証されたツールを開発する必要性が明白であるが、既存の視力スクリーニングツールの有効性は依然として確証されていない。

それに必要なデーターベース、ランダム化対照試験(RCT)、視力スクリーニングを55歳以上のドライバーの非スクリーニングと比較し、道路交通事故、負傷、死亡および交通法違反への関与を評価した対照試験が必要であるが、このレビューのための包含基準を満たす研究は見つからなかった。

著者の結論:
運転免許証の更新のためのビジョン・スクリーニング試験が必要である。しかしながら、その後の事故の減少に間する視力スクリーニング試験の効果を評価する方法論的に正当な研究がない。運転適性を予測することができる視力スクリーニングの有効かつ信頼できるツールを開発する必要がある。

年齢とともに視力が低下する高齢の高齢者の割合が増加している現在、現実の証拠に基づく交通安全政策を設計する際に高齢者の視力スクリーニング要件を考慮することがますます重要になってきている。運転免許証の発行又は更新のための強制視力スクリーニングは、高齢運転者が車を安全に運転することを確実にするために役立つ。

安全運転のための良好な視力の重要性を考慮すると、視覚テストはすべてのライセンスされた運転者のために関連する問題である。

http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006252.pub4/abstract;jsessionid=5FB1F75DCDD7FA994A69F53F64E27764.f02t04

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